[ 삼성화재 ] 본인부담상한제
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- 작성자 : 주현진
- 조회수 : 700회
- 작성일 : 26-01-06 16:28:34
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본인부담상한제로 실손 청구를 거절 당했습니다.
제가 건강보험공단과 상담 결과 실비보험사와 건강보험공단과는 본인부담상한제에 대하여 보상제도에 대하여 결정된 것이 없는데 삼성화재 보상팀의 자체 판단하에 초과되는 금액에 대하여 자체 판단으로 포함시켰습니다
불합리 포함 내용
저는 1세대 실비 보험으로 설계사 권유로 2020년 3월 2세대로 갈아 탓습니다
항목 중 1회 약제비 청구가 상한 5만원이라는 통지를 받지 못하고 재계약 했으며 제가 2025년 폐동맥고현압이라는 희귀질환으로 1회 청구시 본인부담금 100만원 이상 나오는 약제비도 5만원 보상을 받았습니다
그런데 연말에 보상 청구 중 본인부담금상한제에 걸려서 더 이상 보상이 안나온다고 하여 삼성화재 보상팀에 항의하니 본인 부담 상한 금액이 530만 여원 정도 되는데 잘못 계산되어 초과 제외되어 일부 보상이 안나온 금액을 보상받앟읍니다
12/30일 아산병원 진료 후 진료비와 약제비 76만원을 청구 하니 진료비 보상77000원이 제외된 약제비 5만원정도와 진료비 2500원이 입금되었습니다
이에 보상팅에 항의하니 담당자가 다시 본인부담상한제에 해당되어 보상이 안나가고 일부 187000 원이 건강보험공단에서 올해 9월이후에 지급될거라고 문자로 통지 받았습니다.
고발 내용
1.본인부담상한제는 본인부담금액을 합친 금액이라고 하는데 그 기준이 국민건강보험과 상담결과 실손보험사와 합의된 내용이 없다고 합니다
2.약제비 1회 보상상한액을 본인부담금액 상관없이 5만원에 제한을 두고 낭서지 보상이 안나간 금액을 삼성화재 자체 판단으로 본인금악부담 상한액에 포함시켜 실손보상을 막았습니다
3.저 같은 경우 작년부터 희귀질환으로 인해 약제비가 400만원 이상 나오는데 병원에 사정해서 2달에 한번 진료시 30만원 정도만 실손 환급을 받게됩니다.
상기 사항은 보상금 2중 회피의 삼서ㅇ화재의 꼼수이고 실손보험사의 횡포입니다
이에 삼성화재를 고발 조치하며 조속한 시정을 부탁드립니다.
상품명 : 실손보험
가입시기 : 2020년 3월 7일
가입경로 : 설계사
증권번호 :
제가 건강보험공단과 상담 결과 실비보험사와 건강보험공단과는 본인부담상한제에 대하여 보상제도에 대하여 결정된 것이 없는데 삼성화재 보상팀의 자체 판단하에 초과되는 금액에 대하여 자체 판단으로 포함시켰습니다
불합리 포함 내용
저는 1세대 실비 보험으로 설계사 권유로 2020년 3월 2세대로 갈아 탓습니다
항목 중 1회 약제비 청구가 상한 5만원이라는 통지를 받지 못하고 재계약 했으며 제가 2025년 폐동맥고현압이라는 희귀질환으로 1회 청구시 본인부담금 100만원 이상 나오는 약제비도 5만원 보상을 받았습니다
그런데 연말에 보상 청구 중 본인부담금상한제에 걸려서 더 이상 보상이 안나온다고 하여 삼성화재 보상팀에 항의하니 본인 부담 상한 금액이 530만 여원 정도 되는데 잘못 계산되어 초과 제외되어 일부 보상이 안나온 금액을 보상받앟읍니다
12/30일 아산병원 진료 후 진료비와 약제비 76만원을 청구 하니 진료비 보상77000원이 제외된 약제비 5만원정도와 진료비 2500원이 입금되었습니다
이에 보상팅에 항의하니 담당자가 다시 본인부담상한제에 해당되어 보상이 안나가고 일부 187000 원이 건강보험공단에서 올해 9월이후에 지급될거라고 문자로 통지 받았습니다.
고발 내용
1.본인부담상한제는 본인부담금액을 합친 금액이라고 하는데 그 기준이 국민건강보험과 상담결과 실손보험사와 합의된 내용이 없다고 합니다
2.약제비 1회 보상상한액을 본인부담금액 상관없이 5만원에 제한을 두고 낭서지 보상이 안나간 금액을 삼성화재 자체 판단으로 본인금악부담 상한액에 포함시켜 실손보상을 막았습니다
3.저 같은 경우 작년부터 희귀질환으로 인해 약제비가 400만원 이상 나오는데 병원에 사정해서 2달에 한번 진료시 30만원 정도만 실손 환급을 받게됩니다.
상기 사항은 보상금 2중 회피의 삼서ㅇ화재의 꼼수이고 실손보험사의 횡포입니다
이에 삼성화재를 고발 조치하며 조속한 시정을 부탁드립니다.
상품명 : 실손보험
가입시기 : 2020년 3월 7일
가입경로 : 설계사
증권번호 :
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댓글
댓글목록
담 당 자님의 댓글
담 당 자 작성일
해당업체에서의 보험금지급이 되지 않아 매우 난감하시겠습니다.
보험 가입 당시 작성하신 청약관련 서류에 보험금지급대상등에 대한 확인이 필요한 부분입니다. 관련 청약서류를 근거로 업체에 이의 제기하시기 바라며 필요 시 관련 기관인 금융감독원(민원전화 1332, WWW.FSS.OR.KR )에 문의하여 진행할 것을 권유할 수 있습니다. 제보자님께서 올려주신 제보내용은 해당업체에 빠른 해결을 촉구하도록 하겠습니다. 편안한 하루 되세요.