신경성형술 실비보험 재청구 거절 및 부당처리에 대한 민원(신고) > 소비자 상담 게시판

민원인 하유준은 삼성화재보험에 2010년 03년19일에 실손의료보험에 가입한 피보험자이고 약관상 입원의료비 보장을 보유하고 있으며, 본 건 보험금 지급의무자는 삼성화재보험사입니다.

민원인은 24년5월, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애로 에이스병원에서 6시간 이상 입원하여 신경성형술을 시행받고 실손의료보험 입원의료비를 청구하였으며, 당시 보험사는 해당 치료를 입원치료로 인정하여 보험금을 정상 지급하였습니다.

이후 민원인은 25년 11월06일, 동일 질환으로 동일 의료기관에서 동일한 의료행위(신경성형술)를 위해 다시 6시간 이상 입원 치료를 받고 보험금을 청구하였습니다.

두 건 모두 동일한 의료기관에서 동일한 진단명, 동일한 의료행위, 동일한 입원 형태로 치료를 받았으며, 보험금 청구 시에도 입퇴원확인서, 진료비 세부내역서, 의무기록지, 담당의사 소견서 등 객관적 자료를 동일하게 제출하였습니다.

의무기록 및 담당의사 소견서에는 극심한 요통으로 보행이 불가능한 상태에서 내원하였고, 신경성형술 이후에도 통증이 심하여 보행이 되지 않았으며, 우측 하지 저림 증상이 지속되어 시술 이후에도 약물치료가 필요하였다는 내용이 명확히 기재되어 있습니다.

그럼에도 보험사는 이번 청구 건에 대해서는 “의무기록상 합병증으로 인한 추가 처치 등 특별히 입원을 필요로 할 만한 사유가 확인되지 않는다”는 이유로 치료의 실질이 입원치료가 아니라 판단하여 통원의료비로 감액 지급하였습니다.

보험사는 대법원 2022다216749 판례 등을 근거로 입퇴원확인서 발급 사실만으로는 입원치료로 인정하기 어렵다고 주장하고 있으나, 해당 판례는 입원 여부를 개별 사안별 의료적 필요성에 따라 실질적으로 판단해야 함을 전제로 하고 있습니다.

본 건은 동일 질환·동일 의료기관·동일 의료행위에 대해 불과 수개월 전에는 입원의료비를 지급하고, 이번에는 지급을 거절한 사례로, 보험사의 보험금 심사 기준이 일관되지 않게 적용된 것으로 보입니다. 담당의사의 의무기록과 소견서에 입원 필요성이 구체적으로 기재되어 있음에도 이를 충분히 검토하지 않고 형식적 기준으로 통원치료로 판단한 것은 실손보험 약관 취지 및 소비자 보호 원칙에 반한다고 판단되어 도움 부탁드립니다.

상품명 : 무배당 삼성화재 건강보험 새시대 건강파트너(0910.1)
가입시기 : 2010년 3월 19일
가입경로 : 설계사
증권번호 :