[ ] 보험급지급회피및 일방적해석
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- 작성자 : 이승연
- 조회수 : 1,811회
- 작성일 : 12-11-02 11:48:45
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2009년 5월 삼성화재 100세건강파트너에 가입한바 담보중 상해의료비가 있읍니다.상해라 함은 우연,급격,외래적인 삼대 필수요소가 있읍니다.2012년 5월에 저는 식사중 이 두개가 흔들리는 사고를 당했읍니다.한개는 심하게 흔들렸읍니다.삼성화재 보상과로 전화해서 문의해서 보상이 된다는 확인을 받고 며칠후 치과에 가니 인플란트를 권했고 그렇게 치료를 했읍니다.치료가 끝나가는 시점에 보상청구를 했더니 조사를 나오겠다해서 흔쾌히 나오라고 했읍니다.조사가 끝난후 보상할수 없다는 답을 들었읍니다.조사과정은 이랬읍니다.치과로 가서 질문서를 실장을 통해 진료중이던 의사에게 받아왔더군요.의사의 의견은 잇몸이 약해서 생긴일이라는 지극히 상투적인 답변이었읍니다.상해쪽과 관여도가 0%라는 답변이었죠.이것이 보상할수없는 이유였읍니다.제가 항의를 했읍니다.상담과정에서 잘쓰던 이를 식사중 어긋나면서 다친거라고 얘기를 했건만 많은 고객을 치료하는 의사는 초회기록지조차 안보고(초회기록지에는 식사중..... 이런말이 있읍니다)진료중 귀찮은듯 질문서에 체크를 한겁니다.의사는 질문서의 의도도 모르고 체크를 했다더군요.저는 재조사를 요청했지만 이미 의사는 복지부동..아무것도 바꿀수 없었읍니다.본인이 피해볼까 피하기에 급급했던겁니다.(법원증인출석등등) 그후 보상과팀장과 조사과팀장을 만나기로하고 민원을 취하했읍니다.그 사람들의 간곡한 요구대로..그런데 만났을때 하는말씀이 제 3병원에서 상해와의 인과관계를 묻자는겁니다.어이없는일 아닌지요? 제3치과에서 무엇때문에 그런 답변을 해준답니까..의사는 움직이지 않읍니다.본인의 결정이 틀리더라도 인정안합니다.상해의 조건은 우연하고 급격하고 외래적인 요소가 필요합니다.제경우 어느것 하나 충족못하는 부분은 없읍니다.하지만 삼성화재의 답변은 보상불가입니다.왜? 의사의 의견이 0% 이므로..잇몸이 약해서 2년전 윗니를 임플란트한적은 있지만 이번일이 안생겼다면 몇년이고 사용할수 있지 않았겠읍니까....병원의사는 제가 그 질문의 목적을 설명한뒤 일부분 인정했읍니다.최소한 0%가 아니라는 인식을 했던거죠.금감원의 민원결과는 보험회사와 동일했읍니다.왜냐하면 관여도가 0%이기때문이랍니다.그리고 금감원담당자말인즉 의사를 상대로 고소하라하더군요.어이없읍니다.참으로 성의없는 답변 고맙다고 했죠.
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