[ 하나손해보험 ] 동일한 약관을 사용하는 보험사의 다른 해석이 너무나 의문스럽습니다.
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- 작성자 : 이상민
- 조회수 : 108회
- 작성일 : 25-03-12 16:06:59
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2024년 5월 23일 저녘 식사 중 으직 하는 소리와 함께 우측 아래 어금니가 크래바스처럼 파절이 되었습니다.
통증이 심해 의사 판단하에 치아파절을 진단받았고, 임플란트 이외에 치아를 살릴 수 있는 방법이 없다고 하였습니다. 그렇게 "치아파절"진단을 받은 후 치아를 발치하고 치조골이식수술 및 임플란트수술을 받았습니다. 삼성화재보험에서는 "약관에 의거하여 골절(치아파절제외)은 해당사항이 없고 상해수술비는 지급해 드리겠습니다"라고 따로 연락까지 받았습니다. 그러나 하나손해보험에서는 해당 건은 지급사유가 없다라고 하여 약관을 보았는데 가입 되어 있는 골절수술비 특별약관 보험금지급사유에는 이 와 같이 명시되어 있습니다.
"제1종 (보험금의 지급사유)회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 【별표3】「골절분류표」에서 정한 골절로 진단확정 되고 그 골절의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 골절수술비로 보험수익자에게 지급합니다."라고 되어있습니다.
그리고 【별표3】「골절분류표」에서는 골절에 "1. 두개골 및 안면골의 골절 S02"를 명시하고 있으며 치아파절제외라는 단서조항도 없습니다. 그래서 우연한 사고로 상해를 입어 골절이 되었고 이로인해 수술을 하게 되었으면 지급 되야하는 것이 아니냐 라고 문의를 했더니 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시)를 근거로 들며 치,치수,치은,치근 치조골의 처치에 해당하여 보상처리가 어려움" 이라며 지급을 거부 하고 있습니다.
그러나 위와 같이 하나손해에서 주장하는 약관의 내용은 삼성화재와 일치한 약관을 사용 하고 있었으며, 하나손해 보험에서 이야기하는 저 주장이 맞으려면 제2조 보험금 지급의 관한 세부규정에 치과병원 치과의원 등이 제외가 된다거나 최소한 제1조 지급사유 【별표3】「골절분류표」의 기준에 치아파절 제외가 있어야 한다고 보는게 합리적일 것입니다. 이러한 조치도 없이 보험료는 가져가고 보험금은 주지 않으려는 행위는 말장난으로 소비자를 기만하는 행위라고 볼 수 밖에 없습니다.
제7관 분쟁의 조정 등 에서 제45조(약관의해석)을 보면 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석을 한다 라고 명시 되었습니다. 사고, 과정, 결과가 명백하고 타사에서도 지급된 것을 본인들만 그렇게 해석 하지 않는다며 지급 거절하는 것에 대해 민원을 신청합니다.
통증이 심해 의사 판단하에 치아파절을 진단받았고, 임플란트 이외에 치아를 살릴 수 있는 방법이 없다고 하였습니다. 그렇게 "치아파절"진단을 받은 후 치아를 발치하고 치조골이식수술 및 임플란트수술을 받았습니다. 삼성화재보험에서는 "약관에 의거하여 골절(치아파절제외)은 해당사항이 없고 상해수술비는 지급해 드리겠습니다"라고 따로 연락까지 받았습니다. 그러나 하나손해보험에서는 해당 건은 지급사유가 없다라고 하여 약관을 보았는데 가입 되어 있는 골절수술비 특별약관 보험금지급사유에는 이 와 같이 명시되어 있습니다.
"제1종 (보험금의 지급사유)회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 【별표3】「골절분류표」에서 정한 골절로 진단확정 되고 그 골절의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 골절수술비로 보험수익자에게 지급합니다."라고 되어있습니다.
그리고 【별표3】「골절분류표」에서는 골절에 "1. 두개골 및 안면골의 골절 S02"를 명시하고 있으며 치아파절제외라는 단서조항도 없습니다. 그래서 우연한 사고로 상해를 입어 골절이 되었고 이로인해 수술을 하게 되었으면 지급 되야하는 것이 아니냐 라고 문의를 했더니 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시)를 근거로 들며 치,치수,치은,치근 치조골의 처치에 해당하여 보상처리가 어려움" 이라며 지급을 거부 하고 있습니다.
그러나 위와 같이 하나손해에서 주장하는 약관의 내용은 삼성화재와 일치한 약관을 사용 하고 있었으며, 하나손해 보험에서 이야기하는 저 주장이 맞으려면 제2조 보험금 지급의 관한 세부규정에 치과병원 치과의원 등이 제외가 된다거나 최소한 제1조 지급사유 【별표3】「골절분류표」의 기준에 치아파절 제외가 있어야 한다고 보는게 합리적일 것입니다. 이러한 조치도 없이 보험료는 가져가고 보험금은 주지 않으려는 행위는 말장난으로 소비자를 기만하는 행위라고 볼 수 밖에 없습니다.
제7관 분쟁의 조정 등 에서 제45조(약관의해석)을 보면 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석을 한다 라고 명시 되었습니다. 사고, 과정, 결과가 명백하고 타사에서도 지급된 것을 본인들만 그렇게 해석 하지 않는다며 지급 거절하는 것에 대해 민원을 신청합니다.
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댓글
댓글목록
담당자님의 댓글
담당자 작성일
가입하신 보험이 안내받으신 내용과 달라 매우 실망스러우시겠습니다.
관련규정 : 청약관련 서류에 본인이 서명날인하고, 중요내용설명서에 설명을 들었다고 서명 날인을 하였다면 담당F.C가 잘못설명하였다는 사실은 청약자에게 입증책임이 있습니다. 만약 입증하지 못한다면 부당계약을 이유로 해지를 청구할 수 없습니다.
도움받을 수 있는 곳 : 관련 기관인 금융감독원(02-3771-5114, WWW.FSS.OR.KR )에 문의하여 진행할 것을 권유할 수 있습니다. 건강한 오후 되세요.